针刀应力位经皮动态松解治疗重度肩周炎
周勇忠，3，胡冰，袁志强3，杨贵尊3，史良3，王红3，李学农4
（．武汉科技大学医学院，湖北武汉；．武汉科技大医院，湖北武汉；3．医院中医骨伤科，上海；4．医院普外科，上海）
目的：探讨针刀应力位经皮动态松解治疗重度肩周炎的临床疗效。方法：0年4月至06年8月对60例重度肩周炎患者分为治疗组和对照组。治疗组80例，男3例，女48例；年龄40～74（5.79±9.04）岁；病程（0.7±9.55）个月；采用针刀应力位经皮动态松解术进行干预性治疗，每周次，共治疗4次。对照组80例，男33例，女47例；年龄4～75（53.9±0.8）岁；病程（.98±8.99）个月；根据Maitland手法采取单纯关节松动术，Ⅲ－Ⅳ级手法治疗，每日次，每次5～0min，0d为个疗程，共个疗程。术后均常规指导肩周肌群力量训练及肩关节活动度训练，治疗过程共计3周。观察比较两组治疗前，治疗3周、3、6个月后视觉模拟评分（VAS）、Constant－Murley肩关节功能评分。结果：治疗组治疗3周、3、6个月VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。治疗组治疗3周、3、6个月Constant－Murley肩关节功能评分均高于对照组（P＜0.05）；治疗组优59例，良8例，中3例；对照组优5例，良3例，中3例，差例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.0）。结论：针刀应力位经皮动态松解治疗重度肩周炎可明显改善肩关节活动功能及疼痛情况，根据肩关节疼痛部位和功能受限分类的不同，在治疗过程中设计并维持相对应的肩关节应力体位，边松解粘连边逐步加大应力位的角度，是确保疗效的关键。肩凝症；针刀；体位；关节囊松解肩关节周围炎（frozenshoulder，scapulohumeralperiarthritis）简称肩周炎，又称为凝肩症，是指肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。重度肩关节周表现为肩周软组织的广泛粘连、僵硬，肩周疼痛、周围肌肉萎缩、肩关节功能受限严重，明显影响生活质量，严重者可导致失眠、焦虑或抑郁等心理疾患［－］。自0年4月至06年8月，笔者在应力体位下应用针刀经皮动态松解治疗和常规关节松动治疗肩关节周围炎60例患者,现报告如下。资料与方法．诊断、纳入及排除标准．．诊断标准根据肩周炎诊断分级标准［4］，重度为肩部疼痛和明显，上举前屈位90°以下，外展60°以下，后伸摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不过背部正中线，患肢不能自理生活，如洗脸、穿衣等，严重影响睡眠。．．纳入标准符合肩周炎诊断分级标准中的重度分型者；年龄在40～75岁；同意并坚持此疗法。．．3排除标准不符合上述诊断标准者；已明确诊断肩袖断裂或肩关节盂唇损伤者；神经根型颈椎病导致的肩部疼痛，但肩关节功能自主或被动正常；肩关节X线片提示骨质异常：肩关节或肩关节周围骨折尚未骨性愈合者、严重的骨质疏松患者或肩关节骨肿瘤患者；风湿免疫性、感染性肩关节炎导致的疼痛和功能障碍患者；肩背部皮肤破溃感染等不能行针刀治疗者；合并严重的肝、肾、造血系统、结核病、恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血后遗症等严重原发性疾病者；血糖未控制在正常范围的糖尿病患者；妊娠或精神异常患者；参加其他临床试验对本试验有干扰者。．临床资料共60例重度肩周炎患者分为治疗组和对照组。治疗组80例，男3例，女48例；年龄40～74（5.79±9.04）岁；病程3个月～0年，平均（0.7±9.55）个月。对照组80例，男33例，女47例；年龄4～75（53.9±0.8）岁；病程3个月～0年，平均（.98±8.99）个月。两组患者治疗前一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表。表两组重度肩周炎患者治疗前一般资料比较．3治疗方法治疗组通过针刀应力位经皮动态松解术进行干预性治疗；对照组根据Maitland手法采取单纯关节松动术，治疗过程共计3周。．3．治疗组根据肩关节疼痛部位和功能受限分类的不同，在治疗过程中设计并维持相对应的肩关节应力体位。（）肩背部松解。①体位：患者俯卧位，胸部垫枕，前额置于床面，下颌贴近前胸，双上肢自然下垂于手术床两侧。②定点：此时患侧肩胛骨相对于躯干的冠状面前屈，相对于胸壁旋前，此体位下可在肩胛骨脊柱缘准确定位于菱形肌挛缩点；胸部垫枕，颈部前屈位，拉紧了肩胛提肌，准确定位于肩胛提肌挛缩点；患肩部前屈位，准确定位于冈下肌、小圆肌挛缩点。③针刀松解：分别于各定点处垂直刺入皮肤皮下，至定点处挛缩点，沿肌肉走行方向纵行切开挛缩带，横行摆动，松解满意后出针，释放肩胛胸壁关节的活动度。（）肩前部松解。①体位：仰卧位,患肩轻度外展外旋位（患侧上肢与身体纵轴成0°夹角）。②定点：患肩轻度外展外旋位，拉紧了喙突周缘附着的胸大、小肌，喙肱肌，喙肱韧带，肱二头肌短头附着，肱二头肌长头腱鞘，肩胛下肌的肱骨小结节止点等，准确定位其挛缩的高应力点。③针刀松解：松解喙肱韧带肱二头肌长头腱鞘及肩胛下肌止点时需助手做患侧肘关节的抗阻力屈肘外旋（）侧卧位肩外侧松解。①体位：健侧在下的侧卧位，患侧手做挽背状。②定点：患肩内旋后伸位，拉紧肱二头肌长头肌腱，准确定位肱横韧带挛缩的高应力点。③针刀松解：松解肱横韧带后，还原肩关节中立位（患侧上肢置于体侧正中），作肩峰下定点并松解肩峰下滑囊与冈上肌腱之间的粘连。（）坐位松解。①体位：患者取坐位，令其抬肩屈肘旋前外展至疼痛极限体位，助手辅助保持体位，完成肩外侧松解后令其抬肩屈肘旋前内收位完成肩背部松解。②定点：抬肩屈肘旋前外展至疼痛极限体位，拉紧了三角肌前部中部肌筋膜挛缩部，准确定点；令其抬肩屈肘旋前内收位，拉紧后关节囊及肩背部的冈下肌、大小圆肌肌筋膜挛缩与粘连处，准确定点。③针刀松解：边松解粘连边逐步加大应力位的角度，等松解完成时肩关节活动度改善接近满意，残余受限角度稍加弹压即可完成。（3）术后功能训练。常规指导肩周肌群力量训练及肩关节活动度训练，包括爬墙、俯身摇臂、夹肘旋臂和挽臂摸背训练，训练强度以微痛康复为原则。．3．对照组采用关节松动术治疗：具体操作包括附属运动及生理运动，根据Maitland手法分级［5］，对入组患者采用Ⅲ－Ⅳ级手法治疗。治疗时，患者取仰卧位、坐位或健侧卧位。分离牵引，长轴牵引；向头侧滑动；前屈向足侧滑动；外展向足侧滑动；前后向滑动；后前向滑动；外展摆动；侧方滑动；水平内收摆动；内旋摆动；外旋摆动。以上手法可根据患者具体病情选用，每日次，每次5～0min，0d为个疗程，共个疗程。操作中注意手法柔软有节律，尽量使患者感到舒适，观察患者反应调整治疗强度。术后功能训练参照治疗组。．4疗效评价标准．4．疼痛评分标准采用视觉模拟评分（visulanaloguescale，VAS）［6］对受试者主观疼痛感觉进行评定，取画有0cm长直线的白纸，在线的左端点标0，为“无痛”和“疼痛完全缓解”，在线的右端点标0，为“无法忍受的痛”和“疼痛无缓解”。将患者治疗前、针刀治疗结束后自己感受的疼痛强度以从左向右标记在直线相应的某点上；治疗前后自己感受到疼痛缓解的程度从左向右以“I”标．4．肩关节功能评定采用Constant－Murley［7］评定标准对肩关节功能进行评分。主观指标：疼痛5分，日常活动能力0分；客观指标：关节活动度40分，肌力5分。总分00分。60分以下为差，60～79分为中，80～90分为良，90分以上为优。．5统计学处理采用SPSS.0软件依据不同类型资料进行相应统计学检验，取α＝0.05为检验标准。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，正态分布数据组间比较采用t检验，治疗前后采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ检验。治疗后两组疗效比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。结果．VAS评分比较两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（t＝0.，P＝0.）。术后3周、3、6个月后治疗组VAS评分分别为4.6±.47，.74±.5，.±0.，对照组分别为6.3±.98，5.9±.48，6.07±.0；治疗组VAS评分均低于对照组（P＜0.0），见表。表两组重度肩周炎患者治疗前后VAS评分比较．Constant－Murley评分比较两组患者治疗后3周、3、6个月后的Constant－Murley肩关节功能评分与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后相同时间节点两组患者Constant－Murley肩关节功能评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。表3两组重度肩周炎患者治疗前后Constant－Murley肩关节功能评分．3疗效评价根据Constant－Murley评分标准，治疗组优59例，良8例，中3例；对照组优5例，良3例，中3例，差例；两组比较差异有统计学意义（Z＝－8.0，P＜0.）。3讨论3．应用针刀经皮动态松解治疗重度肩周炎的原肩关节及其周围的解剖组成复杂［8］，参与肩关节运动的肌肉较多。肩关节的疼痛和功能受限互为因果。DePalma［9］认为引起肩周炎的病变部位不同，解决相应部位的致病因素，往往可以使疼痛减轻，关节功能恢复，松解是治疗肩周炎的关键。与关节镜松解治疗肩周炎［0］不同的是，前者强调的是镜下修补肩袖和松解肩峰下滑囊松解，针刀松解治疗肩周炎除了完成肩峰下滑囊粘连的松解外，更着眼于松解肩关节周围软组织粘连的松解，必须定位于需要松解的软组织，准确找到需要松解的靶位。相比体外冲击波松解［］，针刀松解更直接更彻底，可以以最小的手术创伤达到最大程度的松解效果。要缓解肩关节疼痛、释放肩关节功能，必须研究肩关节的动力机制和稳定结构［－3］：为肩关节提供动力的各肌群在肩关节活动的不同体位下表现出的张力不同，在关节活动极度受限的角度下，主动肌的粘连处、拮抗肌的挛缩处及变性的韧带滑囊就会明显显露。将疼痛、活动受限的肩关节置于其极限体位时，能更准确定位受损的静态稳定结构单元和动态稳定结构单元。需要松解治疗的病变部位和引发疼痛的极限体位有客观存在的对应关系，据此笔者设计和强调了针刀松解治疗肩周炎的手术体位。3．针刀松解治疗肩周炎的现状、优势及不足针刀这种特殊器械，经皮肤刺入病变的软组织瘢痕或粘连组织中，既能起到中医“针”的作用，疏通经络，通畅气血，又能以“刀”的作用剥离粘连，松解软组织［4］，是目前治疗肩周炎的定位靶向松解治疗中代表性的中西医结合治疗技术。现在更多的骨伤科医师采用针刀松解技术辅助手法治疗肩周炎。张天民等［5］的C形针刀松解治疗肩周炎着重强调了治疗操作时以喙突顶点、肱骨小结节、结节间沟、大结节后方cm定4点作为肩关节松解的关键点，但是没有针对影响肩胛壁关节活动的肩胛提肌、菱形肌等诸多功能肌松解的描述。冯*平等［6］应用针刀加推拿手法治疗肩周炎，以肩周痛点为针刀松解点，重点描述推拿手法的应用。向奎［7］应用小针刀联合臂丛神经阻滞麻醉下手法松解术治疗肩周炎，其针刀松解点仅限于肩前区解剖，重点介绍麻醉下的手法应用。目前少有单纯针刀治疗肩周炎的报道，对于肩周炎的治疗，近年来出现多以针刀为主配合针刺、配合药物注射、配合其他方式［8］的各种治疗组合，但是回顾相关文献，没有相对统一的应用针刀治疗肩周炎的技术规范，对需要松解的解剖部位描述不全，仅仅是以患区痛点和术者触摸条索感作为松解点的参考，更没有对肩关节的手术体位进行描述，治疗结果的评定也过于简单，没有真正系统、整体的体现针刀医学“精细解剖、动态解剖”的技术精髓。治疗肩周炎的方法虽多，但主要集中针对的是轻、中度的肩周炎，真正有效治疗重度肩周炎的方案，通常使用了疼痛阻滞或全麻无痛，医院无法推广应用。针刀靶向松解治疗重度肩周炎使用局部麻醉，疗效确切，但复习文献，治疗方案并没有规范化和系统化，其治疗理论有待补充，治疗方法有待改良，需要更进一步标准化和路径化。3．3应用针刀经皮动态松解治疗重度肩周炎的技术特点及优势临床实践发现，肩周炎发病期肩关节周围肌肉在内旋、外旋、外展、前屈及后伸等运动疼痛时可以引发肌筋膜触痛点的活化，根据肩关节周围的解剖结构及与解剖结构相关的运动功能进一步研究，将肩关节置于活动受限的不同功能状态下，让挛缩粘连的软组织被迫拉紧诱发刺激，可以准确定位触痛粘连点，将触痛粘连点、受限活动责任肌群及引发疼痛的体位综合分析，制定出更有效的治疗方法。相对于在传统针刀松解操作中于静态体位下寻找固定压痛点的术式，在引发患者疼痛的体位下精确定点，做到有的放矢，增强了治疗的针对性。病变软组织被动拉紧的状态下，针刀松解操作更容易，局部创伤能做到更小。另外不同体位下，同一解剖结构会被置于不同的功能状态，例如在仰卧位肩关节外旋肘抗阻力屈曲外旋下肱二头肌主动收缩，进行其长头腱鞘松解后；又在侧卧位肩内旋后伸内收下肱二头肌被动拉长时再次长头腱鞘进行松解，两种体位下肱二头肌长头腱鞘粘连得以更彻底的松解。肩关节病变部位和功能受限位有明确的对应关系，据此能通过设计相应的手术体位精准寻找松解点位和解剖层次，明确手术入路和手术体位，真正系统地将针刀松解技术作为“闭合性手术”的这一特性作出规范描述。有利于达到“最小创伤，最彻底松解，最大化功能恢复”的终极目标。应用应力位经皮动态松解松解治疗肩周炎，先在能够引发肩关节运动受限的体位下，首先通过医生的手摸心会，仔细触诊责任肌群，找到精确的靶点后行局部麻醉，通过松解剥离变性的软组织瘢痕，刺入疼痛的病灶即紧张挛缩的部分，使紧张的筋膜层得到初步松解，逐步加大关节到极限的角度，筋膜再次被拉紧，通过针刀刃探查到残余的粘连，再扩大松解范围，反复上述操作直至肩关节活动度接近正常角度后出针，最后稍加弹压纠正关节残余受限。相对于在传统针刀松解操作中对固定压痛点静态松解的术式，边松解边逐步加大关节到极限的角度，对患者来讲更能耐受疼痛，治疗过程更舒适，也充分体现了针刀松解的灵活性、动态性特质。3．4应力位经皮动态松解治疗重度肩周炎与传统针刀松解技术的差异两者差异表现在以下方面：（）后者于静态体位中寻找固定压痛点进行松解，改良后要求将肩关节置于引发疼痛的极限体位并据此寻找需要松解的病变部位，定位更精准。（）改良后根据肩关节疼痛部位和功能受限的对应关系，系统设计特定的手术体位以满足不同粘连部位的松解要求，松解治疗更全面，手术设计路径化，不会遗漏病灶。（3）传统松解均在定点松解完成后，再运用手法彻底撕开关节粘连以获得关节活动度；而改良后操作强调针刀松解和体位手法松解同步实施，在动态中相互配合，协调进行，治疗过程中就获得关节活动度，治疗更安全舒适。（4）传统针刀松解是将肩关节固定某一体位后，完成松解的全过程，即同一解剖部位单一角度下松解，故单人操作即可；而改良松解的操作需要在肩关节特定体位下动态松解，同一解剖部位多维角度下松解，故一般需要～3人协同完成。3．5应力位经皮动态松解治疗重度肩周炎的注意事项（）对局部解剖的精确掌握，避开重要神经血管。（）针刀治疗手术都是深入软组织深部进行切割、剥离，必须严格无菌操作。（3）针刀、手法后再配合活血化瘀中药治疗，内外结合，促进微循环，防止瘢痕粘连再次形成，巩固疗效。（4）术后指导患者进行功能锻炼。总之，不同体位下针刀动态松解治疗肩周炎是传统针刀技术上的改良，体现在术前的治疗方案设计及具体操作上：根据肩关节解剖及生物力学特点，先分析肩关节功能受限体位与受损肌群（韧带）的对应关系，再精准定位需要松解的软组织范围和层次；在具体操作时，松解与加大关节受限角度同步进行。达到精确定点松解、减少创伤的目的。局麻下即可完成操作，体现了“安全、有效、舒适”的治疗理念，值得推广。在这次临床观察中发现针刀组和手法组在疼痛、日常活动能力、关节活动度、肌力等各方面均有改善，针刀组在各项评分中均优于手法组，尤其是在患者疼痛、日常活动能力、关节活动度方面比较具有差异性，明显优于手法组。但同时发现在肌力改善方面两组早期不存在明显差异，这可能与随机入组的样本量不足有关，另外可能与肩周肌力的恢复需要的时间较长，指标观测的时间基线点设定等因素相关。在今后的研究中将针对重症肩周炎的患者的进一步研究，重新设计指标观测的时间。同时本次临床观察提示我们：肩周炎患者功能的全面恢复，必须重视术后的康复训练，尤其是相关肌力的强化训练。任何关节要具备好的灵活性和协调性，关节的活动度和肌力都必不可缺。
参考文献
［］闻洁曦．慢性疼痛与抑郁关系的研究进展［J］．中国疼痛医学杂志，0，8（7）：－．
［］李乐之，姚树桥．慢性疼痛患者生活质量影响因素的路径分析［J］．中华行为医学与脑科学杂志，00，9（4）：39－3.
［3］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［M］南京：南京中医药大学出版社，：4．
［4］李伟，陆念祖，徐洪亮．无痛松解手法结合痛点封闭治疗重症肩周炎的临床研究［J］．中国中医骨伤科杂志，03，（）：4－7．
（本院学术编辑：潘俊康北京中医药大学针灸推拿学院硕士研究生）
南京春华秋实中医药研究院供稿
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
